รพจศ

วันจันทร์ที่ 2 มิถุนายน พ.ศ. 2557

แบบฟอร์มขอใช้งานอินเตอร์เน็ต



แบบฟอร์มการขอใช้บริการอินเตอร์เน็ตและโปรแกรม HOSxP
โรงพยาบาลเจริญศิลป์ อำเภอเจริญศิลป์ จังหวัดสกลนคร
วันที่ ……….เดือน....……………….พ.ศ….……..
เรื่อง  ขอใช้บริการอินเตอร์เน็ตและ HOSxP
ชื่อ-สกุล(ไทย) คำนำหน้าชื่อ..............ชื่อ.....…....………………….……...…….…สกุล……….....….......………..........………………
ชื่อ-สกุล(อังกฤษ) Title..................Name.....…………………..………….……Surname……….……………….…….…..……..……
รหัสประจำตัวประชาชน   ........-......................... -...................................... -.............-........
เลขที่ ใบประกอบวิชาชีพ/ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพฯ...................................................... 
วันเดือนปี เกิด ........./.................../..............                วันที่เข้าทำงาน ........./................../..............  
ตำแหน่ง.....……………………………………………….......            หน่วยงาน.………………………………………………………….…
ย้ายมาจากโรงพยาบาล.................................................................................
แอคเคาท์ อินเตอร์เน็ต
แอคเคาท์  HOSxP
Username: .....…………………………………….(อังกฤษเท่านั้น)
Password: .....………….………….………………(๔ ตัวอักษรขึ้นไป)
Username: .....…………………………………(ไทย/อังกฤษเท่านั้น)
Password: ...........………………….……………. (๔ ตัวอักษรขึ้นไป)

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลเป็นความจริง
(ลงชื่อ)…………………………………………ผู้ขอรับบริการ
(…………………………………………)
หัวหน้าหน่วยงานผู้ขอรับบริการ
เจ้าหน้าที่ ผู้สร้างAccount

ลงชื่อ............................................................
( .................................................)
วันที่ ........./.................../...............

ลงชื่อ...........................................................
( .................................................)
วันที่ ......./.................../................