แบบฟอร์มการขอใช้บริการอินเตอร์เน็ตและโปรแกรม
HOSxP
โรงพยาบาลเจริญศิลป์
อำเภอเจริญศิลป์ จังหวัดสกลนคร
วันที่ ……….เดือน....……………….พ.ศ….……..
เรื่อง ขอใช้บริการอินเตอร์เน็ตและ HOSxP
ชื่อ-สกุล(ไทย)
คำนำหน้าชื่อ..............ชื่อ.....…....………………….……...…….…สกุล……….....….......………..........………………
ชื่อ-สกุล(อังกฤษ) Title..................Name.....…………………..………….……Surname……….……………….…….…..……..……
รหัสประจำตัวประชาชน ........-.........................
-...................................... -.............-........
เลขที่ ใบประกอบวิชาชีพ/ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพฯ......................................................
วันเดือนปี เกิด ........./.................../..............
วันที่เข้าทำงาน ........./................../..............
ตำแหน่ง.....……………………………………………….......
หน่วยงาน.………………………………………………………….…
ย้ายมาจากโรงพยาบาล.................................................................................
แอคเคาท์ อินเตอร์เน็ต
|
แอคเคาท์ HOSxP
|
Username: .....…………………………………….(อังกฤษเท่านั้น)
Password: .....………….………….………………(๔ ตัวอักษรขึ้นไป)
|
Username: .....…………………………………(ไทย/อังกฤษเท่านั้น)
Password: ...........………………….……………. (๔ ตัวอักษรขึ้นไป)
|
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลเป็นความจริง
(ลงชื่อ)…………………………………………ผู้ขอรับบริการ
(…………………………………………)
หัวหน้าหน่วยงานผู้ขอรับบริการ
|
เจ้าหน้าที่ ผู้สร้างAccount
|
ลงชื่อ............................................................
( .................................................)
วันที่ ........./.................../...............
|
ลงชื่อ...........................................................
(
.................................................)
วันที่ ......./.................../................
|
